Fråga
doktorn

Jan Holte, leg läk, med dr på Carl von Linné kliniken i Uppsala

Frågor besvarade vintern 2002:

Fråga 1: Jag och min fru står i kö för spermiedonation. Felet på mig är att jag inte har några spermier alls på grund av signalsubstansen. Tydligen luras testiklarna att tro att det inte behöver tillverkas några spermier och därför skickas signalen tillbaks till hypofysen. Har jag förstått det hela rätt då? Har inte forskningen kommit någon vart med detta problem, är min andra fråga. Jag tycker att felet låter ganska banalt men det kanske är mer komplicerat än det låter.
Svar: Det stämmer att hypofysen kommunicerar med testiklarna via signalsubstanser, FSH och LH. Dessa hormoner styr produktionen av spermier och även det manliga könshormonet, testosteron. Nivåerna av testosteron känner hypofysen av och in söndrar lämpliga mängder av FSH och LH. Även andra mindre kända signalsubstanser är inblandade i det känsliga samspelet. Vid nedsatt eller helt utebliven spermieproduktion kan nivåerna av FSH och LH ge information om var felet ligger - i hypofysen eller i testiklarna.

Om nivåerna av framför allt FSH är höga, ligger felet i testiklarna. Ju högre nivåer, desto troligare att testikelfelet är så allvarligt att det inte finns någon normal spermieproduktion. Vid lättare förhöjningar och frånvaro av spermier i utlösningen, kan inte sällan befruktningsdugliga spermier uthämtas med nål direkt från testiklarna - spermier som sedan kan befrukta kvinnans ägg med så kallad mikroinjektion. Om felet i ditt fall bedömts vara så allvarligt att endast spermiedonation kan användas har man rimligtvis med en så kallad biopsi (provtagning) från en testikel visat att det inte föreligger någon spermieproduktion alls. Oftast är då också framför allt FSH ordentligt högt, och ibland kan även testoteronnivåerna vara något sänkta.

Om däremot nivåerna av FSH och LH är ordentligt låga, så ligger felet i hypofysen (eller omkring den). Då får testiklarna för lite stimulans, vilket kan leda till både dålig eller utebliven spermieproduktion och nedsatt testosterontillverkning. Det senare kan leda till impotens, minskad skäggväxt och kanske psykiska symtom som trötthet, initiativlöshet och depression. I det här fallet ska naturligtvis orsaken till den bristande hypofysfunktionen undersökas. I allmänhet kan både testosteronproduktion och spermieproduktion normaliseras genom att patienten får regelbundna injektioner av hypofyshormonerna eller genom att hypofysen i sin tur stimuleras av de signalsubstanser som styr den uppifrån. Den här orsaken till manlig ofruktsamhet är alltså oftast botbar och kräver ingen provrörsbefruktning. Den är dock mycket ovanlig - de flesta män med kraftigt nedsatt eller utslagen spemieproduktion tillhör den förstnämnda gruppen, där felet ligger i testikeln och FSH nivåerna ligger högre.

Jag kan av din beskrivning inte få klart för mig vilken grupp du tillhör men sammanfattningsvis bör du vid mycket låga nivåer av FSH kunna botas och vid höga eller normala FSH -nivåer bör en provbit från en testikel ha visat på total frånvaro av spermier för att spermiedonation ska vara det enda alternativet.

Fråga 2: Har Treo Comp inverkan på fertiliteten?Jag har försökt att bli gravid sedan ett missfall sommaren 2000. Vi har gjort en utredning och det fanns varken fel på min man eller mig. Före missfallen var jag beroende av Treo och tog 2-3 tabletter per dag, efter missfallet är jag uppe i ca 8 tabletter per dag.
Svar: Inga dokumenterade effekter på fertiliteten finns men höga doser bör ända undvikas på grund av tillvänjningsrisk.

Fråga 3: Jag har använt Pergotime och lämnade ett blodprov för ägglossningstest. Testet visade 170. Tidigare då vi gjorde fertilitetsutredningen låg det på 27. Om jag förstått saken rätt är testet ett mått på progestronhalten. Jag undrar vad denna nivå betyder och varför jag ändå inte blev gravid. Vi är oförklarligt barnlösa.
Svar: Pergotime är ett preparat som har vissa antiöstrogena (östrogen = det viktigaste kvinnliga hormonet) effekter, det vill säga det får hypofysen att tro att östrogennivån i kroppen är låg och då aktiveras insöndringen av hypofyshormonet FSH (=follikelstimulerande hormon). Detta hormon stimulerar äggstockarna till äggblåsetillväxt och ägglossning.

Efter ägglossning produceras progesteron (progesteron = det andra kvinnliga könshormonet) från den äggblåsa som ägglossat och omvandlats till en så kallad gulkropp. Produktionen av progesteron börjar direkt efter ägglossningen och stiger till en topp efter ca en vecka, varefter det avtar och sjunker till mycket låga nivåer om inte ägglossningen lett till en graviditet. Att mäta progesteronvärdet är alltså ett sätt att undersöka att man ägglossat. När det är som högst bör det vara minst 30 nmol/L. Det är viktigt att provet tas på rätt tid, det vill säga en vecka efter ägglossningen eftersom man annars kan hamna på en del av progesteronkurvan när den är i stigande eller avtagande. Det blir då svårt att avgöra om ett värde som ditt på 27 är tecken på ägglossning men tagits på lite fel dag eller om det signalerar att det inte varit en riktig ägglossning. Ett så pass högt värde talar nog oftast för att det varit ägglossning men att provet tagits någon dag fel. När du har 170 så är det ju klart att du ägglossat och kanske till och med två ägg.

Som en tumregel kan man för övrigt säga att om man har regelbundna menscykler mellan 25-32 dagar så ägglossar man alltid eller nästan alltid, medan vid längre intervall, över 35 dagar och uppåt, finns det större anledning att misstänka att inte alla mens föregås av en ägglossning.

Ultraljudsundersökning på vissa tidpunkter i menscykeln kan vara till stor hjälp. (En gammal metod som kommit lite i skymundan är att kontrollera tempkurvor - efter ägglossning stiger kroppstemperaturen någon halv grad, vilket syns om man tagit tempen regelbundet varje dag. Någon enstaka gång tycker jag fortfarande att metoden kan användas, men inte som rutin.)

Att du inte blivit gravid trots ägglossningar talar för att problemet kan ligga någon annanstans. Men det är viktigt att känna till att det ingalunda behöver bli en graviditet på första eller andra ägglossningen även om allt står rätt till. I genomsnitt lyckas man bara få till en graviditet vid var 4:e till 5:e ägglossning i 30-årsåldern, så det kan vara så att ni måste försöka några gånger till innan man behöver börja leta efter andra orsaker.

Fråga 4: Kan man säga något om hur statistiken ser ut för oförklarligt barnlösa?
Svar: Se sista stycket ovan. Vårt problem i västvärlden i dag är att vi genomsnittligt börjar försöka få barn först i trettioårsåldern, då vår fruktsamhet redan börjat avta något. Vid 36-38 års ålder räknar man med att kvinnans äggstockskraft är ca hälften av vad den var vid tjugo år, och det är den kraften som mest bestämmer parets totala chanser att få barn. I princip menas att antalet bra ägg i kvinnans äggstockar minskar och den minskningen blir mycket påtaglig från de här åren.

Det här innebär att den genomsnittliga graviditetschansen per ägglossning minskar för varje år. Till denna ogynnsamma effekt av ökande ålder kommer det faktum att vi genetiskt är utrustade med olika hög fruktsamhet, så att en del kvinnor har lite glesare mellan guldäggen, det vill säga ägglossar mer sällan bra ägg.

Om man försökt få till en graviditet i ett års tid utan att lyckas så betyder det att man därmed visat att man har en lägre fruktsamhet än flertalet, med max kanske 5-10% chans att lyckas per ägglossning (förutsatt att spermierna är OK och äggledarna är öppna). Efter två års försök har man visat att chansen inte överstiger 2-3% per ägglossning.

Dessa patientpar kallas för oförklarat barnlösa och kan också benämnas som lågfruktsamma eller subfertila. De utgör en mycket stor andel av de patienter som söker för ofrivillig barnlöshet - säkert hälften i de högre åldrarna (över 35 år). En hel del av dessa par får barn utan hjälp, i synnerhet om de är relativt unga när de börjar försöka. Även om siffror på 2-3% per ägglossning låter som en låg chans, så upprepas ju chansen varje månad. Problemet är att man inte kan säga vilka av dessa par som kommer att lyckas på egen hand, hur lång tid det kommer att ta, eller om de kan få fler än ett barn.

Dessa par har en god chans vid IVF, enligt statistiken inte sämre än andra. IVF innebär ju att fler ägg stimuleras fram och befruktas, varefter det eller de ägg som ser ut att ha störst chans förs in i livmodern. På sätt och vis har man då koncentrerat ett eller två års försök hemma i sängkammaren till ett IVF försök, där vi aktivt kan försöka välja ut guldägget. Finns det ett sådant så blir det barn, annars ej. Precis som för andra är kvinnans ålder den viktigaste faktorn vid IVF. I gruppen oförklarad barnlöshet finns dock en lite större andel kvinnor med nedsatt äggstockskapacitet, vilket kan ge dem sämre chans än deras ålder anger.

Man kan mäta äggstockskapaciteten genom att ta hormonprover (framför allt FSH) i tidig menscykel, ev kompletterat med ett nytt prov efter en Pergotimekur (se ovan; kallas för klomifentest). Man kan också mäta äggstockarnas storlek med ultraljud och räkna antalet små omogna äggblåsor och på så sätt få en uppfattning om äggstockarnas kapacitet. Vi har i studier funnit att det är en mycket bra metod att skatta parens chanser före IVF.

Fråga 5: Jag och min sambo försöker att skaffa barn men det lyckas inte. Min ägglossning fungerade inte som den ska, vi har dock fått igång den med Pergotime tabletter. Senast jag var hos min doktor så togs ett blodprov som visade att mitt prolaktinvärde var för högt. Detta kan tydligen vara en anledning till min barnlöshet. Kan du förklara vad detta innebär? Kan jag få ned prolaktinvärdet med hjälp av medicin?
Svar: Prolaktin är ett hormon som bildas i hypofysen och framför allt är inblandat i mjölkproduktionen i brösten. Ibland kan det bildas för mycket prolaktin vilket medför ägglossningsproblem. Ibland kan man också få vätska ur bröstvårtorna vid prolaktinförhöjning. Orsaken till den förhöjda prolaktinproduktionen är ofta ett mikroadenom, en ansamling av prolaktinproducerande celler i hypofysen som kan ses på specialröntgen.

Det finns effektiva mediciner som minskar produktionen av prolaktin och i allmänhet ger bestående bot efter en längre tids medicinering. Även större cellanhopningar i hypofysen försvinner med sådan medicinering så det är ytterst ovanligt att man behöver opereras.

Om prolaktinökningen är den enda orsaken till ägglossningsproblemen behövs ofta ingen annan behandling för att ägglossningarna ska återkomma men ibland behövs även Pergotime eller andra ägglossningsstimulerande mediciner.

Fråga 6: Förra veckan var jag på Kvinnokliniken för undersökning på grund av menssmärtor trots att jag inte haft mens på två månader. Dom gjorde ett ultraljud och såg ett 20-tal cystor på varje äggstock. Läkaren sa att det var därför jag inte blev med barn. Han sa också att det var "normalt" att ha några cystor men inte så många som jag har. Har läst att cystorna brukar gå tillbaks av sig själv men på mig har dom ökat under en period nu. Vad gör man för att bli av med cystorna? Operation eller medicinsk behandling?
Svar: Det du har är så kallade polycystiska ovarier, PCO, vilket betyder mångblåsiga äggstockar. Det rör sig INTE om cystor i bemärkelsen tumörer, utan egentligen äggstockar som har fler omogna äggblåsor än vanligt. (Se också svar på fråga 5 ovan). Vi vet idag att PCO är en ärftlig normalvariant och ingen sjukdom. Ungefär 20-25% av alla unga kvinnor har den här typen av äggstockar.

De är lätta att känna igen på ultraljud av en gynekolog som är specialtränad på området men mindre tydliga varianter missas ofta av de som inte har speciell erfarenhet. Nästan alla unga kvinnor som har glesa eller inga mens alls har den här typen av äggstockar. De tillverkar ofta lite mer manligt könshormon än andra äggstockar vilket kan ge besvär av typen acne eller oönskad hårväxt på kroppen. Många kvinnor med den här äggstockstypen har också större benägenhet att lägga på sig extra kilon och ofta lägger de sig framför allt på magen.

Menstruationerna hos kvinnor med PCO kan vara allt från regelbundna och då oftast några dagar mer än 28 dagars cykler, till glesa eller helt frånvarande. Ju glesare de kommer, desto mer sannolikt att man inte har ägglossning. Har man cykler mellan 35 och 60 dagar så kan det vara så att en del mens föregås av ägglossning, medan andra inte gör det. Det kan då naturligtvis vara mycket svårt att veta när man ska umgås i sängkammare och det tar längre tid innan man blir gravid. Är mensen helt borta så ägglossar man inte alls.

Hur behandlar man då en kvinna med PCO och glesa mens och barnönskan? Är hon överviktig bör hon först försöka gå ned i vikt. Redan några få kilon kan hjälpa till att få igång ägglossningarna om man inte är kraftigt överviktig. Ibland kan mediciner användas för att hjälpa till med viktnedgången.

Steg två är hormontabletter av typen Pergotime (se svar på fråga 4), vilka kan tas i stigande doser tills man ägglossar. Det finns olika sätt att följa effekten. Oftast kombinerar vi åtminstone den första behandlingsomgången med ultraljudsundersökningar på lämpliga tidpunkter under menscykeln för att se om det blir äggblåsetillväxt och ägglossning. Självkontroller med urinundersökningar med ägglossningsstickor av typ Clearplan kan komplettera, och någon gång kan analys av hormoner progesteron göras (se också fråga 4).

Fungerar inte Pergotime går man oftast vidare med injektioner med preparat som innehåller hormonet FSH som stimulerar äggstockarna. Då krävs definitivt ultraljudskontroller, ofta flera, för att kontrollera att helst bara en äggblåsa växer till och kan ägglossas. Nästa steg, om dessa metoder fallerar, är IVF. Som du ser i mitt svar på fråga 6 så vänds då dessa patienters nackdel oftast till en fördel. De har ju fler omogna äggblåsor än flertalet kvinnor och graviditetschansen ökar med antalet omogna äggblåsor vid IVF.

Kvinnor med PCO har i allmänhet bra äggstockskraft, låga värden på FSH (se ovan) och äggen håller ofta hög kvalitet, vilket ju är den enskilt viktigaste faktorn för att lyckas med IVF. Intressant är också att dessa äggstockar har längre bevarad fruktsamhet, så kvinnor med PCO är i hög grad de som kan lyckas med IVF vid lite högre åldrar, alltså kring och strax över 40 år. De börjar dessutom ofta få fler ägglossningar spontant vid den åldern vilket förstås gör att en del blir gravida utan hjälp vid denna relativt högre ålder, då flertalet kvinnor som är utrustade med äggstockar med färre äggblåsor har förlorat sin fruktsamhet.

Det bör dock tilläggas att kraftig övervikt, framför allt bukfetma, kan komplicera den här lite ljusa bilden hos PCO kvinnor vid IVF. Det finns då ökade risker för missfall och ökade risker under graviditeten i form av graviditetsdiabetes och havandeskapsförgiftning m m. Viktnedgång till rimliga nivåer är därför alltid ett viktigt första steg innan man ger sig in i fertilitetsbehandling.

Fråga 7: Vi har redan ett barn som snart fyller 5 år. Vi påbörjade en utredning 1997 men fick lyckligtvis avbryta den eftersom jag blev spontat gravid. (fick Pergotime under fyra månader). Nu vill vi ha fler barn och har försökt i ett år utan att lyckas. Jag vände mig direkt till KK och de skrev ut Pergotime, ännu en gång, per telefon. Nu undrar jag om vi kan få hjälp med en ny utredning eller får vi som redan har ett barn vänta och se om naturen bjuder oss på ett barn till?
Svar: Om du läser mina svar på frågorna ovan om den naturliga sänkningen av fruktsamheten med ökande ålder, och när och hur Pergotime ska användas så har du en del av svaret. Har du kommit upp nära 40 år kan det vara svårare än förut att lyckas. Pergotime ska användas på indikationen ägglossningsproblem och inte som något allmänt fruktsamhetshöjande medel vilket det inte är.

Om det gavs på tveksamma indikationer förra gången, så kan ju graviditeten då ha varit frukten av att du plötsligt, slumpmässigt, ägglossade guldägget vilket ju sker då och då hos de som har en nedsatt fruktsamhet eller oförklarad barnlöshet. I så fall kanske en klomifentest och noggrann undersökning av dina äggstockar för bedömning av din kvarvarande äggstockskapacitet skulle vara på plats - eventuellt följd av IVF om det ser gynnsamt ut. Om det däremot är så att du inte ägglossar utan hjälp så kanske du nu måste gå vidare med FSH-injektioner enligt svaret på fråga 7.

Det finns alltså flera alternativa vägar beroende på din ålder och bakgrunden till att du fick Pergotime. Du berör också en fråga om vad den offentliga vården kan tänkas bidra med i ert fall. Det finns inget generellt svar på den frågan men många landstingskliniker menar att resurserna främst ska gå till de som inte har något barn alls, och hänvisar sådana par som er direkt eller indirekt till de privata vårdgivarna.

I många fall behöver det inte innebära ökade kostnader för er (och oftast blir det kortare väntetid), om den vårdgivaren har landstingsavtal, och det hela stannar vid utredning och ägglossningsstimulering. Om det skulle krävas IVF så blir det ju högre kostnader. Då kommer bara de privata klinikerna i fråga eftersom ni har gemensamt barn och jag tror inte att någon offentlig klinik i dagsläget godkänner behandling inom ramen för högkostnadsskyddet om paret har ett eller flera gemensamma barn.

Fråga 8: Jag och min sambo har bott ihop i 5 år. Vi visste redan från början att han kanske inte kunde få barn eftersom han och hans tidigare fru försökt under många år och gjort diverse utredningar och försök. Vi påbörjade en utredning i januari i år. Det konstaterades att jag kunde få barn och allt var OK (jag är 34). I april lämnade min sambo spermaprov, vi fick då reda på att det var klent med spermier i princip inga men ändå kunde de hitta några. Sambon gjorde en bråckoperation när han var barn därav problemet. Vi fick remiss till kirurgen i Nyköping och det tog 2 månader innan han fick komma och min sambo var där på besök nu i juli. De tog inga prover i testiklarna utan skickade i stället efter min mans tidigare utredning som gjorts på Karolinska sjukhuset. Karolinska sjukhuset skulle skicka ett brev till oss och förklara hur det stod till. Sen åkte "vår" läkare på semester och kommer inte tillbaka förrän i början på oktober och då ska vi få reda på om det över huvud taget ska tas några prover på min sambo för att ta reda på om det är möjligt att ta ut spermier från testiklarna. Om det då ser bra ut så kan vi kanske få remiss till klinik för IVF behandling. Det känns som att detta tar väldigt lång tid, ska det verkligen behöva vara så här? Jag tycker de borde kunna göra en bedömning snabbare, dessutom känns det som om vi lever i en icke tillvaro eftersom det är svårt att ta beslut när man inte har något beslutsunderlag. Kan vi göra något för att det ska gå snabbare eller är det så här när man går via landstinget? Måste man betala privat för att få någon hjälp?
Svar: Vi skulle göra så här: det finns spermier, om än få - då behövs ingen provtagning från testiklarna, utan man ska göra IVF med mikroinjektion. Det är bara i de fall då det inte finns en enda spermie i utlösningen som man måste ta provbitar från testiklarna för att se om det finns spermieproduktion och i så fall använda sig av de spermierna vid IVF.

Kanske behövs en kromosomanalys på maken men den är troligen redan tagen på KS. Tyvärr illustrerar er historia också ganska väl problemen i den offentliga sjukvården där man kämpar med läkar- och personalbrist. Eftersom du nämner Nyköping så kan jag nämna att vi på Carl von Linné Kliniken betjänar Sörmland med större delen av deras offentligt finansierade IVF behandlingar och även bistår med rådgivning i kniviga fall - dock har vi inte hört talas om ert. Be alltså om en remiss för IVF om ni i övrigt uppfyller kriterierna för det, annars sök privat för IVF - ingen ytterligare utredning i övrigt behövs om kromosomanalys är tagen.