Skrapning eller ej
av Kerstin Fredholm

Berit Sjögren talar mycket om tid och tempo, om hur fort allting ska gå idag. Inte minst tekniken har drivit upp tempot. Detta påverkar också vården av kvinnor som får missfall. Med hjälp av ultraljud kan läkaren ställa diagnos redan innan ett missfall inträffar. Beskedet kommer utan föregående varning och kan bli en chock.

Kvinnor har genom generationer klarat av sina missfall själva. Naturenhar fått ha sin gång och kvinnorna har

väntat på att kroppen ska stöta bort resterna från graviditeten. Någon gång på 1940-talet började man göra skrapningar istället. Deflesta gynekologer var män och de tog till sig den här tekniken. Idag är tendensen på många sjukhus att kvinnorna återigen uppmuntras att på egen hand sköta tidiga missfall.

Gunnel Lindell, avdelningsläkare, och Birgitta Moberger, överläkare och docent, på Karolinska sjukhuset i Stockholm, träffar dagligen kvinnor som fått missfall. När det gäller tidiga missfall, till och med vecka 11, råder de för det mesta kvinnorna att låta naturen ha sin gång.

Om kvinnan har fått en störtblödning brukar däremot skrapning vara det bästa, annars kan det leda till blodbrist. Skrapning har under många år varit rutin vid missfall oavsett om det varit en riklig eller sparsam blödning. Resterna från graviditeten har skrapats ut för att kvinnan ska sluta blöda.

Fördelarna som Gunnel Lindell och Birgitta Moberger ser vid ett naturligt förlopp, när kroppen själv gör sig av med missfallet, kan sammanfattas så här. Man behöver inte göra något akut ingrepp och föra in främmande instrument i slidan vilket alltid innebär en infektionsrisk. När läkaren skrapar ut livmoderslemhinan blir det ett sår och en riklig blödning. I enstaka fall kan det bli skador på livmodern.

Kvinnan slipper narkos. För en frisk kvinna innebär narkos visserligen en liten risk men man kan aldrig helt utesluta komplikationer. Erfarenheterna från Karolinska sjukhuset visar också att kvinnan i regel mår psykiskt bättre när hon själv tar hand om missfallet. Vid skrapning har kvinnan så lite tid att bearbeta det som hänt. Känslorna och reaktionen kommer kanske senare. Nackdelarna är att förloppet blir betydligt längre, det vill säga blödningen varar längre. Den kan pågå mellan några dagar och 2-3 veckor. Det normala är mellan en vecka och tio dagar.

­ För åtta av tio kvinnor som kommer hit på grund av tidigt missfall mellan vecka åtta och elva fungerar det utan skrapning. När kvinnorna kommer till akuten är missfallet redan igång och det mesta har i regel redan stötts ut, säger Birgitta Moberger.

Läkaren tittar om livmodershalsen är öppen och undersöker med ultraljud vad som finns kvar av graviditeten.

­ Patienterna reagerar olika inför ett missfall. En del tycker att det är skönt att låta naturen få ha sin gång. Andra tycker att det är jättejobbigt att behöva vänta i två-tre veckor innan blödningen är över.

Kvinnor med "missed abortion" vill inte gå med ett dött foster i livmodern. De är stressade och förtvivlade och vill få bort fostret genast. De vill inte vänta tills de får tid för uppmjukning av livmodertappen och skrapning, säger Gunnel Lindell.

Blir det ofta diskussioner mellan kvinnan och läkaren om metod?
­ Det är många kvinnor som har synpunkter men i regel slutar diskussionen med att man är överens om vad som är bäst. Patienterna får ingående information om alternativen och man nekar inte patienter som vill skrapas. De kvinnor som väljer att vänta ut missfallet får smärtlindring, förklarar Gunnel Lindell.

Blir kvinnan sjukskriven när man låter naturen ha sin gång?
­ Av rent fysiska skäl behövs det inte men av psykiska skäl kan det behövas några veckors sjukskrivning.

Hör många kvinnor av sig under väntetiden?
­ Nej, bara de som är oroliga för att de blöder mycket eller har ont, säger Birgitta Moberger. Det kan kanske vara svårt för kvinnan att veta var gränsen går vid att blöda mycket. När missfallet pågår blöder man mer än vid en riklig mens. Det kan vara ett mått.

När patienterna kommer på återbesök efter tre veckor får de träffa en barnmorska om det inte varit några komplikationer, annars en läkare. Efter den här tiden har de flesta slutat blöda. Man gör ett gravtest i urinen för att se att det är negativt och frågar hur kvinnan har upplevt missfallet psykiskt. Hon erbjuds psykologiskt stöd om hon behöver det. Efter 14 veckor får de kvinnor som haft ett tidigt missfall ett frågeformulär om hur de mått psykiskt. Det verkar inte att var någon skillnad mellan dem som själva tagit hand om missfallet och de som genomgått en skrapning när det gäller ångestreaktioner. Den skillnad man kan se är att de patienter som låtit naturen ha sin gång och vid återbesöket haft rester kvar i livmodern och därför behövt skrapas känner en större oro och depression än övriga.

Finns det några ekonomiska motiv när man förordar att låta naturen ha sin gång vid missfall?
­ Nej, målsättningen har inte varit besparingar men visst blir det någon form av besparing. Ofta sker missfallen på jourtid och man behöver inte utnyttja operationsavdelningen. De positiva effekterna är att resurserna kan användas till andra, planerade operationer.